Образец заявления для передачи в ФКУ СИЗО-2 УФСИН России по Республике Карелия

Начальнику ФКУ СИЗО - 2
УФСИН России по Республике Карелия
подполковнику внутренней службы
П.О. Васильеву
От гр. ___________________________________
проживающего по адресу:__________________
_________________________________________
паспорт серия _____________№ ______

выдан «_____» ______________ (_____ г.)
кем_______________________________________

(наименование организации)                               

ЗАЯВЛЕНИЕ. 

Прошу принять передачу _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

          

  Опись продуктов (предметов) передачи

№       п/п	Наименование продуктов     (предметов)	Вес		Количество	Примечание
		кг.	гр.

Передача собрана лично мною______________________(указать Ф. И. О. и адрес проживания). Об административной (уголовной) ответственности за передачу осужденным запрещенных предметов и веществ (в особенности, средств мобильной связи и их элементов) предупрежден. Запрещенные предметы и вложения в посылке (передаче) отсутствуют. 

Дата                                                Подпись передающего лица ______________ 

Передачу принял ___________________________________________________________________ 

                                      (фамилия, инициалы, подпись младшего инспектора) 

«___» __________________ 20 ____ г. 

Передачу получил ___________________________________________
                                                                                              (подпись)
«___» _______________ 20 ____ г.